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暴怒和攻擊行為

妥瑞兒真的比較愛發脾氣嗎? 為什麼有人會覺得妥瑞兒比較愛發脾氣、暴怒(rage attack)呢? 這也是家長常提起的問題。因為

1. 為了避免別人誤解,妥瑞兒必須花非常多的力氣處理自己的抽動,搞得心力交瘁。

2. 妥瑞兒通常合併有感覺統合失調的問題 (後面將提及)。

3. 妥瑞兒有著異於常人的執著,一定要把自己想做的事情做完(後面將提及)。

4. 妥瑞兒比較難容忍突然的改變。


  除了注意力不足過動症和強迫症之外,妥瑞症病童還會共病其他行為問題,這些行為問題中包括暴怒(Rage attacks)及衝動攻擊(Impressive aggression)。

「暴怒」指的是一個突然的,無法控制的情緒大爆發。這種暴怒跟環境中的誘發事件大小完全不成比例,而且是毫無預警的。

  如果我們硬是咬文嚼字一下,暴怒算不算是「發脾氣」呢?發脾氣的行為是有目標導向的,發脾氣的目的是讓別人不要做你不希望他們做的事。如果身邊沒有另一個受氣的人,這個發脾氣的人通常就會停止發脾氣。

  「暴怒」則是為了解除或釋放一些緊張狀態。有人形容「暴怒」是一種毫無預的「風暴」到來。


  許多妥瑞兒有過暴怒的經驗,此外自傷行為,例如咬指甲、咬嘴唇、拔頭髮,不適當的性行為,紀律問題,睡眠障礙,和其他形式的衝動控制障礙也都比一般人容易出現。

  根據一篇48位7到17歲的妥瑞兒所作的統計,25到70% 的妥瑞兒曾有過暴怒的問題。其中85% 的暴怒是無法控制的,94% 的暴怒發生在家中,92% 暴怒的對象是父母親,這些數字不難讓我們感受到妥瑞兒家長的辛苦與心酸。


  另外一項針對218位妥瑞兒的研究顯示,20%的妥瑞兒有暴怒的問題,而且暴怒更容易出現在共病過動症,或產前有暴露在煙草環境的妥瑞兒身上。

某些妥瑞症病童會有明顯情緒不穩定的問題,相當衝動,還有侵略他人的行為。他們暴怒或發脾氣時,會尖叫,威脅他人,捶打牆壁,破壞貴重物品、打、咬、踢等等。患者本人或家屬會說,一旦暴怒開始,就停不下來。

  大多數患者跟別人一樣,會被自己的行為嚇壞了,而且在暴怒過後,會感到非常懊悔。老師很容易就被這些症狀嚇住,暴怒也給病人自己帶來極大的痛苦,家屬也會感到恐慌。暴怒的頻繁出現通常跟病患本身大量的合併症有關,就像過動症。


  經常會有人會懷疑,這些暴怒行為是否也跟抽動一樣,是「不自主的」?對於如何處理暴怒的發生,家長們常常會感到困惑,而且急切地想知道有沒有辦法讓孩子學會控制的暴怒。

  可以這麼比喻,在這些孩子身上,攻擊的衝動和表現出實際行動之間的阻隔是很脆弱的。跟單純的妥瑞兒相比,這些暴怒的發生似乎跟過動症、強迫症和情緒障礙更緊密相關,暴怒行為的發生也很可能同時因為神經生理學和心理學的原因。


  暴怒行為的處理通常需要確定潛在的心理問題和外在環境的影響,才能加以治療。針對過動症、焦慮和情緒障礙的藥物治療和心理治療,通常是治療暴怒行為的第一步。

  教導孩子學會如何管理憤怒的情緒,改善家長教養子女的技能,也可以有效地減少暴怒行為的發生。

這群容易暴怒的妥瑞兒行為上,比較容易粗心大意、傷害的感受低、外向、急躁、不能延遲滿足、愛尋求冒險和歡樂,要求立即的回報,並且無法控制,這可能會導致不符合文化規範行為。


暴怒常見的前因(antecedents)有:

飢餓、生病和壓力


而引起暴怒的誘發因子則通常是:

原本的計畫遭到意料之外的改變,不能依照他們想法做和被告知「不可以」

我們要避免孩子暴怒,就該避免這些前因跟誘發因子,營造一個比較不會讓孩子出現暴怒的環境。事實上,單純只患有妥瑞症的患者並沒有那麼常暴怒,但是當有其他共病症(像是過動症、強迫症以及情緒障礙)存在的時候,他們確實比較容易暴怒。而且,共病症愈多,暴怒的可能性就愈大。

  既然妥瑞症在臨床上常有其他共病症,那就不奇怪有一定比例的妥瑞症患者或多或少會有暴怒的經歷。筆者的確有幾個小病人有暴怒的問題,發作時就像是個惡魔,大叫、罵人、打媽媽、亂丟東西,但平時他卻完全像是個小天使。


體罰跟禁閉處理兒童的問題行為是無效的

  不單是妥瑞症,注意力不足過動症、強迫症、行為障礙症(conduct

Disorder)、叛逆症(oppositional defiant disorder)的孩子都會出現問題行為(challenging behaviors)。在臨床醫學和特殊教育的歷史上,治療兒童問題行為一直是用行為矯正的操作性方法。把孩子留在安靜的房間,身體約束(physical restraints),和關禁閉,這些方法過去都被認為能幫助患者建立更大的自我控制和應對能力,增強正向的行為,並減少負向和攻擊的行為。

  然而,最近這些方法的有效性不斷地遭到質疑,用身體約束和關禁閉來處理兒童的問題行為須特別注意,越來越多的證據證實,約束和隔離,實際上可能更加劇兒童問題和攻擊行為,過程也中對孩子和照顧者都可能帶來危險,在極端的情況下,甚至會造成死亡事件。

  合作解決問題模式(Collaborative Problem Solving,CPS)是理解和幫助孩子問題行為的一種方法,最初由羅斯•格林博士(Dr. Ross Greene)提出。合作解決問題模式把孩子的問題行為視為學習障礙或發展遲緩的一種型態。換句話說,有問題行為的兒童缺乏一些關鍵的認知能力,特別是在適應力,挫折承受的能力,和解決問題的能力這幾個方面。

  以一起合作解決問題的方式,讓父母親和問題行為孩子們的互動關係中,做出一些改變。


  父母親必須明白為什麼在某些時候孩子會有這些問題行為,不要用處罰的、敵對性的方式處理;而是用人性化,而且有效的方式來應對。

  在美國合作解決問題模式已經運用在叛逆症、躁鬱症(bipolar disorder)、注意力不足過動症和行為障礙症的孩子。許多家庭、機構、學校、住院精神病人甚至少年拘留所都已經落實此一解決問題模式。


發生在學校的暴怒

  如前所述,絕大部分的暴怒發生在家裡而不是在學校,這往往會誤導老師,以為父母在家裡做了錯事(體罰或虐待孩子)。雖然暴怒的發生的確可能是因為父母親的教養技巧出了問題,但是暴怒往往還是跟學校的要求有關(作業的要求就是一種常見的誘發原因)。

  如果你是老師,學生經常在家裡發生暴怒而不是在學校裡,你應該感謝父母教會孩子如何處理學校的問題,你需要支持父母,而不是懷疑他們。老師和雙親需要一起坐下來弄清楚,是否學校在某些方面造成孩子在家中的暴怒。


  用體罰或限制行動來處理孩子的暴怒,其實是無效的,而且可能是危險的。唯一的例外是,孩子會自傷或傷害他人。減低暴怒的發生,最重要且最有效的方法是避開誘發暴怒的因子,由家長和老師創造一個比較不會引發暴怒的環境,這需要先了解孩子的過去史,發生暴怒時的人事時地物,再把環境重新開始作系統性地重新安排。

  老師常常錯誤地認為,暴怒的目的是為了尋求關注或逃避一些不愉快的課堂活動,但是暴怒不是目的導向的。相反的,暴怒通常是對內在事件或外在環境刺激的一種衝動反應。在神經學的基礎上我們發現,暴怒是因為孩子在自我控制上面出了問題。

  在某些情況下,老師甚至是一個暴怒的誘發因子。例如,一個老師的學生有妥瑞症,他的症狀之一是不停地清喉嚨,而且聲音大到無法讓人忽略,甚至會干擾到其他的同學。


  某天,老師實在受不了了,叫孩子不要再發出聲音,孩子因為緊張反而清喉嚨清得更厲害,老師覺得受到挑釁而一直緊盯著孩子,而且不讓他離開教室稍作休息,老師相信孩子一定能夠克制自己不發出聲音。最後孩子受不了壓力,就暴怒了。

  老師不該挑起學生的暴怒,甚至,他們應該是讓學生恢復到平靜狀態的最後希望。

  學習保持冷靜,意識到即將發生暴怒的跡象,並幫助學生做一個優雅的退場,使他們能平靜是很重要的。


  另外,同樣重要的是,當學生暴怒時,不要試圖跟他辯解,因為這可能使情況變得更糟。如果學生決定去走走,以平息自己的失控,這時不用特別跟他講道理,你只需要陪著他走,以避免發生意外。


暴怒的當下,家長該怎麼辦?


“許多問題不是不處理,而是需不需要急著在當下處理。”

很多時候,我們發現孩子暴怒的當下是完全失控,聽不懂道理的。其實大人也是一樣,盛怒的時候,不會覺得是自己的問題,都是別人的錯。等到發現自己也有錯的時候,就不敢那麼生氣了。


“妥瑞兒的暴怒像颱風一樣,來得快去得也快。”

當許多家長還在困擾著到底怎麼回事的時候,孩子已經又變回可愛的天使了。


“等風暴過後再來處理。”

暴怒的當下,只需要保護好孩子,不要傷人傷己就好,等孩子氣消了再問看看發生甚麼事? 這也許會在好幾天之後。通常會發現都是些雞毛蒜皮的小事。如果後來怎麼也想不起來到底是怎麼回事,那就算了吧。


“對孩子來講, 記得“表現得好一定要比表現得不好還要好。”

有人認為,孩子故意調皮搗蛋,是為了引起父母親的注意跟關愛,其實不是的。考100分的好處一定比考0分的好處多,如果有能力考100分,我為什麼要故意考0分。所以,當孩子出現問題行為,一定是某些能力不夠,這需要家長跟孩子一起找出解決的辦法。


以上建議,其實也適用於非妥瑞兒。總之家長就是要很淡定,自己的情緒不能受孩子的影響,這樣才有氣力跟他們周旋。

324桃園市平鎮區廣泰路77號

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